Нейрохирургия при двигательных нарушениях

В работе проведен анализ эффективности  разных хирургических методов коррекции двигательных нарушений у больных с детским церебральным параличом.      Представлены результаты трансплантации эмбриональной нервной ткани при различных формах детского церебрального паралича. Показано, что   операция  эффективна  у 72% больных. Лучшие результаты наблюдаются у детей младшей возрастной группы.

 

Детский церебральный паралич (ДЦП) – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся рядом особенностей, что отличает его от других нозологических форм.  Во-первых, это непрогрессирующее заболевание, однако, изменения в мозге носят прогредиентный характер. Поражение   (гипоксия, черепно-мозговая травма и др.) незрелого мозга в перинатальный период приводит к нарушению онтогенетических этапов его созревания и является второй особенностью ДЦП.    В-третьих, морфологические изменения в мозге, зачастую, носят диффузный характер. Наряду с двигательными нарушениями у этих больных, как правило, наблюдаются сочетанные синдромы: от интеллектуальных нарушений до эпилептических приступов. Выделяют 3 основные формы заболевания, которые характеризуются полярными клиническими проявлениями и в их основе, очевидно, лежат различные патогенетические механизмы. И, наконец, существенным моментом является отсутствие единого подхода к лечению в связи с тем, что в лечебном процессе берут участие много специалистов (неврологи, физиотерапевты, курортологи, вертебрологи, ортопеды, нейрохирурги и др.), которые имеют  собственные взгляды на лечение этой патологии. Это обстоятельство накладывает отпечаток на работу разных лечебных учреждений, что отрицательно сказывается на результатах лечения.

Существующие в настоящее время методы лечения больных с ДЦП  условно можно разделить на 2 группы: 1. направленные на снижение патологической афферентации, которые включают консервативные (ЛФК, массаж, мануальная терапия, гипсование) и хирургические методы. К хирургическим методам относятся внутримышечное введение препарата Ботокс (Диспорт), интратекальное введение баклофена, селективная ризотомия, нейро-ортопедическая коррекция, электростимуляция.

2-я группа методов лечения преследует цель нормализации супраспинального контроля. Они включают стереотаксические операции на ядрах мозжечка, таламуса, коррекцию нейротрансмиттерного обеспечения.

Решение вопроса об использовании того или другого метода лечения должно осуществляться мультидисциплинарной группой специалистов, включая нейрохирурга, ортопеда, невролога, генетика, физиотерапевта с учетом неврологического статуса ребенка, данных дополнительных методов лечения, с учетом эффективности проводимого ранее восстановительного лечения.

Все формы ДЦП связаны с нарушением мышечного тонуса. Наиболее часто встречаемое из них – спастичность. Спастичность – это, как правило, замена дефицита двигательной активности. Часто спастичность приводит к увеличению двигательных расстройств и снижению качества жизни больных. В тех случаях, когда выраженная спастичность не коррегируется физиотерапевтическими и фармакологическими методами, с целью предупреждения необратимых изменений в суставно-мышечном аппарате и более раннего формирования алгоритма стояния и ходьбы у детей с ДЦП необходимо дифференцированно применять хирургические методы лечения. В этом отношении обязательна преемственность в работе неврологов, физиотерапевтов, нейрохирургов и ортопедов. Выраженная спастичность должна быть редуцирована без угнетения “полезного” мышечного тонуса, без повреждения остаточных двигательных и чувствительных функций, поэтому используемые хирургические методы должны быть максимально избирательными.

При повышении тонуса в отдельных мышцах-антагонистах, которые являются ключевыми в формировании патологических мышечных синергий у детей со спатической диплегией или гемипаретической формой ДЦП, успешно применяется препарат Ботокс (США) или Диспорт (Англия). Они созданы путем многоступенчатой обработки токсина ботулизма. Под действием этих препаратов ингибируется выброс ацетилхолина из везикул пресинаптических терминалей периферического мотонейрона, что прерывает синаптическую передачу импульса с нервного волокна на мышцу, уменьшая спазм. Наиболее оптимальным является использование этих препаратов в возрасте 2 – 7 лет . Однако, уже через 2-5 месяцев в зоне трансмиттерной блокады прорастают новые терминали периферического мотонейрона, ацетилхолин вновь поступает в синаптическую щель, восстанавливается импульсация и уровень мышечного тонуса возвращается к исходному. Возможно повторное введение препарата. Пролонгированный миорелаксирующий эффект может быть успешно использован для воспитания новых двигательных навыков у детей, страдающих  на ДЦП. И Ботокс и Диспорт  достаточно дорогие препараты, что наряду с кратковременным действием существенно ограничивает их широкое применение.

В последнее время достаточно широкое распространение получил метод интратекального введения производного гаммааминомасляной кислоты – баклофена. Активируя ГАМК-В-рецепторы спинного мозга, он подавляет моно- и полисинаптическое возбуждение мотонейронов и интернейронов и снижает высвобождение трансмиттеров из афферентных терминалей, что приводит к снижению сегментарной рефлекторной активности. Использование этого метода позволяет доставлять препарат к месту его действия и поддерживать его устойчивую концентрацию в спинномозговой жидкости больных с параплегией или тетрапарезом. Однако, граница между гипотонией с потерей силы и недостаточным эффектом очень условна. Перед имплантацией постоянной памп-системы обязательным условием является проведение интратекального теста через временный порт.

Классической альтернативой химическому невролизису является селективная периферическая невротомия. Метод используется при резистентности спастичности к медикаментозному лечению, отсутствии необратимых изменений в мышечно-суставном аппарате, и отсутствии психических расстройств.

В связи с необратимостью изменений при пересечении нервных веточек к мышце при селективной невротомии и узкой границей между  “полезной” и  “вредной” спастичностью, мы проводили селективную фасцикулотомию в стволе нерва выше места отхождения нервных веточек к спастичным мышцам верхних и нижних конечностей. Благодаря использованию микрохирургической техники, интраоперационной электродиагностики оперативные вмешательства проведены в необходимом объеме и получено стойкое улучшение. Статистически достоверно уменьшилась спастичность по шкале Ashwort, увеличилась амплитуда активных движений в суставах и сила мышц, улучшилась манипулятивная функция рук. Уменьшение или исчезновение эквино-варусных установок стоп способствовало улучшению общего состояния больных, формированию правильного алгоритма стояния и ходьбы, предотвращало развитие необратимых изменений позвоночника и таза, имело психологическое влияние на родителей детей и давало им силы для продолжения активного лечения.

По нашим данным, селективная фасцикулотомия была эффективной у 92,6%  больных на ДЦП. Показанием для использования этого метода лечения является наличие спастических парезов конечностей (парезы отдельных групп мышц), которые приводят к ограничению активных движений при:

- отсутствии грубых сухожильных контрактур, что проверяется с использованием местной проводниковой анестезии соответствующих сегментов конечностей;

- остсутствии суставных контрактур и грубых костных деформаций;

- не эффективности консервативного лечения.

Прогностически благоприятным является наличие опорной функции конечности.

Противопоказанием для проведения фасцикулотомий является сочетание спастичности мышц с атетозоподобными движениями и грубые нарушения интеллекта. Хирургическое вмешательство должно быть тем проще, чем больше выражен интеллектуальный дефект.

По данным литературы, недостатками данного типа операций является:

- остаточная спастичность при неадекватной фасцикулотомии, или избыточное снижение тонуса при чрезмерном пересечении фасцикул нервов;

- рецидивы спастичности, связанные с повторным прорастанием фасцикул, или нервных веточек от других нервов в мышцы;

- вторичные деформации конечностей при избыточной фасцикулотомии одних и недостаточной функции других нервов;

- развитие фиброза в избыточно денервированных мышцах.

У больных на ДЦП с тотальной спастичностью нижних конечностей, которая не только препятствует формированию навыков стояния и ходьбы, но и уходу за больными (переодевание, туалет), мы используем микродрезотомию (МДТ) в месте вхождения задних корешков в спинной мозг. Использование этого метода в шейном отделе при спастичности верхних конечностей   больных на ДЦП опасно в связи с тонким спинным мозгом и реальной опасностью повреждения пирамидных путей.

Основанием для использования этого метода было понимание того, что при спастичности сегментарные ингибирующие анатомические структуры задней радикуломедуллярной зоны сохранены, но ноцицептивные и миотатические рефлексы из-за поражения ЦНС не контролируются супрасегментарными ингибиторными системами.

Целью МДТ является:

- селективное прерывание афферентных компонентов моно- (миотатических) и полисинаптических (ноцицептивных) рефлексов, которые были лишены надсегментарного контроля патологическими факторами;

- разъединение сомато-сенсорных связей заднего рога спинного мозга, сохраняя сегментарные, интрасегментарные и надсегментарные влияния.

Под наблюдением находилось 9 больных на спастический тетрапарез у которых спастичность нижних конечностей даже препятствовала выполнению пассивных движений в суставах. После операции МДТ значительно снизился мышечный тонус в нижних конечностях, увеличился объем движений в суставах, что облегчило уход за больными.

Показаниями к проведению МДТ у больных на ДЦП со спастичностью нижних конечностей можно считать:

- высокую диффузную спастичность (2-4 балла по шкале Ashworth) мышц конечностей, которая приводит к резкому ограничению активных и пассивных движений в суставах и затрудняет обслуживание больных;

- отсутствие суставных контрактур у больных с патологическими установками конечностей на фоне тяжелых форм спастичности. Показания к операции МДТ у больных с контрактурами необходимо определять совместно с ортопедами на основании рентгенологических исследований суставов и проведения тестов на пассивные движения с использованием наркоза и миорелаксантов.

Противопоказания к МДТ:

- смешанные нарушения мышечного тонуса (ригидность, дистония);

- наличие грубых (суставных) контрактур;

- использование спастичности для опоры и ходьбы;

- предыдущие ортопедические вмешательства;

- воспалительные заболевания спинного мозга

С целью прерывания дуги стреч-рефлекса путем выключения его афферентного звена используется селективная дорсальная ризотомия [6]. Сущность метода заключается в том, что с помощью интраоперационной игольчатой электростимуляции определяются, а затем и пересекаются фасцикулярные группы мышечных афферентов задних корешков L2-S1, участвующих в формировании гиперактивной дуги стреч-рефлекса. Селективная дорсальная ризотомия чаще применяется у больных со спастической параплегией. Степень функционального улучшения составляет от 60 до 70%. Метод является достаточно травматичным и его использование противопоказано при смешанных нарушениях мышечного тонуса (ригидность, дистония), наличии тетрапареза,   грубых контрактур, предшествующих ортопедических операциях, снижении интеллекта, в случаях использования спастичности для опоры и ходьбы.

В тех случаях, когда движения в суставах после селективной дорсальной ризотомии не достаточны, даже несмотря на интенсивное физиотерапевтическое лечение, ортопедическая коррекция должна проводиться без промедления, поскольку пассивная иммобилизация может способствовать восстановлению патологической мышечной активности и вызвать изменения в суставах.

При ДЦП нарушается влияние структур головного мозга, ответственных за обеспечение позы и ходьбы, на мотонейроны спинного мозга, что приводит к задержке редукции примитивных тонических рефлексов и патологическому характеру развития произвольной моторики. Использование хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга предполагает влияние на “спинальные генераторы” локомоции, обеспечивающие координированную мышечную активность при ходьбе. Нами разработан 5-ти канальный электростимулятор, 2 пары электродов которого устанавливаются оперативным путем эпидурально на уровне Th9-Th11 и соединены с воспринимающей антенной, расположенной под кожей передней брюшной стенки. К месту проекции антенны после операции прикладывается электрод электростимулятора и производится стимуляция. Выбор канала и параметров стимуляции производится индивидуально. Наш опыт использования данного метода у больных с ДЦП в форме спастической параплегии показал свою перспективность. Положительные результаты в виде снижения спастичности мышц и редукции тонических рефлексов имели место у 70% больных.

У части больных со спастической параплегией и гемипаретической формой ДЦП имеет место повышение монуса отдельных мышц или групп мышц. При невозможности использования Диспорта (Ботокса), таким больным зачастую мы проводим следующие оперативные вмешательства: миотомия приводящих мышц бедер с невротомией запирательных нервов, удлинение сухожилий, изменение точки фиксации сухожилий, селективную нейромиотомию, селективную нейротомию большеберцового нерва и его ветвей. С нашей точки зрения, своевременное использование этих методов позволяет создать условия для формирования двигательного стереотипа на длительный период без всяких осложнений.

Необходимым условием проведения данных оперативных вмешательств является определение способности выполнять пассивные движения конечностей в наркозе. В случае, если тест отрицательный, ответом на решение проблемы может быть ортопедическая операция как начальное, или единственно возможное лечение.

При гиперкинетических и смешанных формах ДЦП мы используем стереотаксические операции. Главной мишенью являются вентрооральные ядра таламуса. При преобладании гиперкинезов обязательна деструкция передних вентрооральных ядер, при наличии ригидности – заднего вентроорального ядра. В случаях сочетания нескольких видов гиперкинезов выполняется саггитальная таламотомия.  Таламо-дентатотомия наиболее эффективна при смешанных формах ДЦП. При сочетании гиперкинезов и эпиприпадков производится таламо-амигдалотомия. Положительная динамика в виде уменьшения выраженности гиперкинетического и сопутствующих синдромов имела место в 55-60% наблюдений. Существенным недостатком этих методов лечения является низкая эффективность при выраженном стойком гиперкинетическом синдроме, травматичность оперативных вмешательств, возможность развития послеоперационных осложнений (кровоизлияние, размягчение мозгового вещества на большом протяжении вокруг зоны деструкции), зачастую необходимость проведения двусторонних вмешательств для достижения желаемого результата, что ограничивает возможности метода.

Таким образом, существующие в настоящее время методы хирургического лечения  больных на ДЦП направлены на то, чтобы остановить или предупредить развитие необратимых  ортопедических деформаций, снизить повышенный мышечный тонус и создать предпосылки для формирования близкого к нормальному двигательного стереотипа. Однако, у наиболее тяжелой группы больных со спастическим тетрапарезом эти методы лечения, как правило, не применимы. С другой стороны они не оказывают положительного влияния на течение сопутствующих синдромов (задержки психо-речевого развития, эписиндрома). В связи с этим возникла необходимость в разработке метода лечения, направленного на восстановление структурной организации высших центров регуляции функций и супраспинального контроля регуляции движений. С этой целью нами предложен метод трансплантации эмбриональной нервной ткани (ТЭНТ).

Экспериментальные исследования последнего десятилетия убедительно свидетельствуют о возможности восстановления нарушенных функций мозга посредством трансплантации эмбриональной нервной ткани. Доказано, что пересаженные клетки пролиферируют, дифференцируются в мозге реципиента, морфологически и функционально с ним интегрируются. Нейроны трансплантатов обнаруживают спонтанную активность, высвобождают медиаторы, трофические и ростовые факторы, которые способны индуцировать активацию внутриклеточных процессов, экспрессию генов и возбуждение нейронов реципиентов. Это делает возможным создание новых и реконструкцию поврежденных внутримозговых систем, способных возместить функциональный дефицит, и является основанием для клинического использования метода.

Под наблюдением находилось 346 больных ДЦП. Из них у 212 диагностировано спастические формы, у 96 больных – атонически-астатическую и у  38 – смешанную.

Анализ этиологических факторов показал, что 27 детей пе­­­ренесли менингоэнцефалит в возрасте 1-3 месяцев. В  287  случаях пусковым  механизмом  явилась патология в перинатальном перио­­­де - ЧМТ, гипоксия плода, асфиксия новорожденного. У всех наблюдае­­­мых  больных  имела  место средняя и тяжёлая степень нарушения двигательных функций. В 82% случаев наблюдалась задержка психо­­­речевого развития, у 41% больных имели место эпилептические пароксизмы.

Забор эмбриональной нервной ткани для  последующей трансплантации производили во время прерывания нормально про­­­текающей 8-9 недельной беременности у здоровых женщин  в  воз­­­расте от 20 до 30 лет.  Участки сенсомоторной коры,  размером  2 х 3 мм каждый, имплантировали в паренхиму коры мозга реципиента на глубину 2-3 мм. ТЭНТ производили  с учётом данных магнитно-резонансной томографии на стороне более выраженных  изменений в ЦНС, которые проявлялись  преимущественной   заинтересованностью двигательных функций контралатерально стороне повреждения.

Степень нарушения важнейших актов локомоции (ходьба,  по­­­ходка), статики (стояние, сидение), манипулятивную функцию рук оценивали по 5-бальной системе, согласно которой уровень здо­­­ровых детей  соответствовал  5-ти  баллам.

Наиболее общим  проявлением  двигательной  патологии  при различных  формах  ДЦП  является  нарушение мышечного тонуса и тесно связанное с ним  изменение  их  рефлекторной  активности (РА).  В связи с этим анализировали РА пары мышц-антагонистов локтевого  и  коленного  суставов при  альтернирующем  их  растяжении  или укорочении вследствие пассивного сгибания или разгибания дистальной части конечности. Учитывая  многообразие форм ДЦП и часто выявляемую ассиметрич­­­ность процесса, исследования проводили поочередно на обеих ру­­­ках и ногах.  На исследуемую конечность фиксировали экзоскеле­­­тон и накожные миографические электроды. На верхней конечности регистрировали активность m.  biceps brachii (BB) и m. triceps brachii (TB),  а на нижней конечности - m. rectus femoris (RF) и  m.  biceps femoris (BF).  Регистрировали две серии сгибательно - разгибательных движений. Первую  серию,  состоящую  из 15-20 циклов,  выполняли с постоянной амплитудой и длитель­­­ностью цикла, составляющей около 1 сек. Полученные при обработке этой серии данные использовали для определения средней мощности электромиографической  (ЭМГ) активности мышц и ее вариабельности.

Во   второй   серии, состоящей  из   40-50 циклов движений, дли­­­тельность цикла была переменной величиной, колеблясь в пределах  от 2 до 0,5  сек.  При   обработке данных этой серии получали зависимость ве­­­личины РА мышц (средней мощности ЭМГ) от скорости  движений  и корреляцию между изменением величины РА в мышцах-антагонистах.

Больных распределяли по уровню двигательного  развития, согласно критериев, предложенных К.А.Семёновой. Результаты лечения оценивали через 5-6 месяцев, 1 год и больше после  операции следующим образом:

- "неудовлетворительный" - при отсутствии положительной динамики или ухудшении состояния;

- "удовлетворительный" -   при  наличии  положительной  динамики клинических симптомов в пределах одной "ступени" оценки двигательного развития;

- "улучшение" -  при приобретении больным новых двигательных навыков, способствовавших переходу к  более  высокому  уровню двигательного развития;­­­

- "выраженное улучшение" - при переходе на  две "ступени" оценки двигательного развития и более.

Основной закон медицины - "Не навреди !".  Как показывает наш  опыт,  ТЭНТ при ДЦП,  как метод лечения,  полностью соот­­­ветствует этому закону. Несмотря на то, что в ЦНС транспланти­­­ровали  аллогенную  ткань,  ни в одном случае не наблюдалось послеоперационных осложнений, которые могли бы быть истолкова­­­ны как проявление кризиса отторжения.  Во всех случаях послео­­­перационный период протекал без длительной температурной реак­­­ции, признаков локального менингита или энцефалита.

Результаты ТЭНТ при ДЦП в отдалённом послеоперационном периоде свидетельствуют, что лишь у 18% больных  состояние осталось без изменений.  В то же вре­­­мя, у 82% детей результаты лечения могут быть оценены как "хо­­­рошие". Выраженное положительное влияние проведенного лечения, как на общее состояние больных (двигательная активность, сон),  так и на основные показатели неврологи­­­ческого статуса имело место в 298 случаях. Особо следует отметить,  что отсутствие положительной ди­­­намики  наблюдалось  у детей старшей возрастной группы - 13-17 ­­­лет.

Поразительны полученные нами результаты ТЭНТ у ряда боль­­­ных  в  раннем  послеоперационном периоде - на 3-7 сутки после операции. У 42 из 57 больных (73%) значительно уменьшилась вы­­­раженность  глазодвигательных расстройств.  У 60 из 68 детей (88%) ­­­исчезли или существенно снизились проявления  псевдобульбарного  паралича.

Манифестным проявлением ДЦП  являются двигательные расстройства. 70%  больных, не удерживающих позу сидя, не смотря на поддержку,  к 5-6 месяцу начали сидеть с поддержкой. У 14% детей сидение не отличалось от нормы. 22% детей,  исходно не владевшие вертикальной по­­­зой даже с поддержкой, в послеоперационном периоде начали сто­­­ять с посторонней помощью.  11% детей приобрели возмож­­­ность стоять самостоятельно.

Ранее отсутствовавшие  шаговые  движения сформировались у 77%. Навыками самостоятельной ходьбы к 6-му месяцу после операции овладело 12% детей. Вместе с тем у больных, начавших ходить, походка в ходе лечения меня­­­лась незначительно,   оставаясь неуверенной,  с большим количеством дополнительных движений туловища,  нарушением  фаз шага. Мы считаем, что в отношении коррекции походки существуют большие резервы для дальнейшего прогресса. Видимо большое зна­­­чение  в  сохранении нарушений походки играют сформировавшиеся двигательные стереотипии,  которые могут быть  скорректированы последующим физиотерапевтическим,  а может и суггестивным лече­­­нием.

Отмечено значительное  положительное влияние на состояние ручной моторики.  Так,  функция рук улучшилась у 234 из 284 детей,  имевших нарушения ручной    моторики   различной   степени   выраженности. У   большинства   больных уменьшились патологические установки рук, появилась возможность их частичной пассив­­­ной  и активной коррекции.  Почти все дети стали не только зах­­­ватывать, но и удерживать предметы в руках.

Проведенное оперативное вмешательство положительно влияло на  состояние  мышечного  тонуса.  Клинически  это проявлялось расширением амплитуды пассивных движений в суставах  наряду  с ­­­существенным уменьшением сопротивления этим движениям. Проявляющееся клинически изменение мышечного тонуса  подт­­­верждено  исследованиями  РА мышц-антаго­­­нистов.  Наиболее выраженные изменения РА после операции  ТЭНТ наблюдались у больных со спастическим тетрапарезом.  Изна­­­чально у них отмечалось очень высокая РА при  значительной  ее вариабельности.  В целом, средняя мощность ЭМГ-ак­­­тивности  в  этой группе больных колебалась в широких пределах - от 5,67±0,91 до 17,56±3,28 усл. ед.  для флексорных мышц  и  от 3,0±0,92 до 21,81±3,92 усл. ед. для экстензорных мышц при норме 1,55±0,36 и 1,20+0,31, соответственно. После операции наиболее общей закономерностью, выявленной у всех больных со спастическими формами и у некоторых  па­­­циентов  при смешанной форме заболевания,  было снижение РА. Особенно выраженным оно было в экстензорных мышцах, РА в кото­­­рых  при  этом  могла  уменьшаться  до  20%  исходного  уровня. Характерно, что снижение РА сопровождалось, также уменьшением вариабельности ЭМГ-активности. Эти изменения выяв­­­лены билатерально,  хотя при этом отмечались некоторые коли­­­чественные  различия.  Динамика  РА  в зависимости от скорости пассивных движений при этом существенно не изменялась.

При других формах ДЦП снижение РА после операции было ме­­­нее однозначным.  У  пациентов  с  атонически-астатической  формой ДЦП постоперационное состояние РА, по всей видимости, определялось исходным  уровнем  активности.  При  исходно  низком уровне РА после операции отмечалось ее увеличение,  которое также сопро­­­вождалось  увеличением вариабельности реакций.  В случае изна­­­чально высокого уровня активности экстензорных мышц в  послео­­­перационном  периоде отмечалось снижение РА в экстензорной и увеличение ее во флексорной  мышце.

Как известно,  исследованные  в настоящей работе рефлексы находятся под  жестким  влиянием  со  стороны  супраспинальных структур.  Поэтому  обнаруженные нами изменения РА мышц после операции ТЭНТ можно рассматривать как объективное  дока­­­зательство  изменения нисходящих влияний на рефлекторный аппа­­­рат спинного мозга.

Обследование детей  проводилось не только через 5-6 меся­­­цев,  но и спустя 1 год после операции.  Выявлено, что положи­­­тельная  динамика  клинического  состояния наиболее выражена в первые месяцы после операции.  В дальнейшем состояние  больных на  определенном  уровне  стабилизировалось.  Лишь в единичных случаях  после  6-месячного  срока  прослеживалось  дальнейшее улучшение состояния двигательной сферы.  В то же время,  особо следует подчеркнуть, что в течение одного года  наблюдения  у  всех больных сохранялся достигнутый уровень двигательного развития.

Проведенная работа - яркий пример ситуации, когда практи­­­ческое использование метода опережает его всестороннее  теоре­­­тическое обоснование. Традиционное объяснение влияния ЭНТ, как результата ее заместительного действия в случае ДЦП  представ­­­ляется недостаточным.  Сомнительно,  чтобы 3-4 фрагмента ЭНТ объёмом до 6 мм смогли "заместить" диффузно дегенеративно  из­­­мененные структурные элементы ЦНС. И о каком заместительном эффекте мо­­­жет идти речь,  если первые эффекты ТЭНТ обнаруживаются уже на 3-7 сутки после операции?  Кроме того, если бы ведущим был за­­­местительный механизм,  то по  мере  роста  трансплантата,  на поздних сроках наблюдения, эффект трансплантации должен   был   бы   нарастать,  чего  нам  выявить  не удалось. В этой ситуации более предпочтительной  выглядит  гипотеза о трофическом влиянии ЭНТ [11].  Но как объяснить положительное влияние  ЭНТ  при  таком разнообразии  клинических  проявлений    патологии?  В   этой    связи   мы   можем   предположить   следующее.

Вероятнее всего ЭНТ, являясь средоточением огромного количест­­­ва ростовых и нейротрофических факторов,  при ее имплантации в мозг, "работает" как "депо", откуда клетки мозга хозяина могут получить именно те вещества, которые необходимы в данной конк­­­­­­ретной   ситуации,   т.е.  более  активной  стороной  в  дуэте мозг - трансплантат является именно мозг хозяина.

Трансплантаты способствуют реорганизации кровяных капилляров при участии эндотелиальных клеток трансплантата. Кроме этого микроглиальные клетки нейротрансплантатов вовлекаются в процесс “удаления” синапсов – устранения пресинаптических терминалей с повреждённых нейронов.

Таким образом, проведенные клинические исследования возможности использования ТЭНТ, как метода лечения ДЦП, вселяет оптимизм. Положительные результаты у 72% пациентов не могут не обнадёживать. Из выполненных исследований мы можем заключить следующее:

- интракортикальная ТЭНТ является высоко эффективным методом лечения ДЦП, особенно с целью коррекции двигательных нарушений;

- наилучших результатов удается достигнуть при проведении ТЭНТ у детей младшего возраста -3-6 лет;

- при   ТЭНТ, как   методе   лечения   ДЦП, возможно   использование аллогенной  донорской ткани.

Учитывая    морально-этические      проблемы использования эмбриональной нервной ткани, в настоящее время разрабатываются технологии использования “взрослых” стволовых клеток, выделенных у больного, и клеток кордовой крови. 

 

Список литературы

  1. Евтушенко С.К., Евтушенко О.С. О новых взглядах на патогенез детского церебрального паралича // Архив клинической и экспериментальной медицины.- 1993. - т.2. - С. 229 - 236.
  2. Самсыгина Г.А., Монтгомери Т.Р., Бимбасова Т.А. Структурные и функциональные изменения ЦНС у детей, перенесших внутриутробную гипоксию плода // Угрожающие     состояния плода и новорожденного.- Суздаль, 1995.- 231с.
  3. Дамулин И.В. Использование ботулинического токсина (диспорта) в                  неврологической практике// Неврологический журнал.- 2000.- N3.- с.39-47.
  4. Albright A.L. Intratecal baclofen in cerebral palsy movement disorders.// J. Child. Neurol.- 1996.- N11.- p.29-35.
  5. Завалишин И.А., Бархатова В.П. Спастичность.// Журнал неврологии и психиатрии.- 1997.- N3.- с.68-70.
  6. Степаненко А.Ю., Шабалов В.А., Шевелев И.Н. и др. Влияние селективной дорсальной ризотомии на двигательную функцию больных детским церебральным параличом.// Вопр. нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко.- 1999.- N4. - с.14-18.
  7. Шабалов В.А., Бриль А.Г., Куренков А.Л., Быстров А.В. Применение хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга у детей с детским церебральным параличом в форме спастической диплегии.// Вопр. нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко.- 2000.- N 3.- с.2-6.
  8. Отеллин В.А. Морфологическое обоснование применения метода нейротрансплантации в клинике.// Вопр. нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко.- 1999.-N4.- с.32-37.
  9. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей.// М.:Медицина.-1972.- 321с.
  10. Гранит Р. Основы регуляции движений.// М.:Медицина.- 1973.- 368с.
  11. Цымбалюк В.И., Медведев В.В. Нейрогенные стволовые клетки.// К.: “Коваль”.- 2005.-596с.
  12. Зозуля Ю.А., Лисяный Н.И., Цымбалюк В.И. и др. Нейрогенная дифференцировка стволовых клеток.// К.:”ЭксОб”.- 2005.- 363с.