Микрохирургическая дрезотомия в лечении спастичности

З розвитком функціональної і відновної нейрохірургії, методів діагностики, в тому числі і інтраопераційної, удосконалюються методи оперативних втручань. Важливу роль при дифузній інкурабельній  спастичності в кінцівках грає деструкція вхідних зон задніх корінців (мікрохірургічна дрезотомія).

Мікрохірургічна дрезотомія (МДТ) вперше була застосована для лікування больового синдрому. В 60- 70-х роках великий обсяг анатомічних та фізіологічних досліджень привернув увагу клініцистів до заднього рогу спинного мозку, як до першого рівня модуляції больової чутливості .

Ці дослідження привели до висновку, що зона входу задніх корінців в спинний мозок (DREZ-зона) може бути мішенню для проведення оперативних втручань з приводу больового синдрому. Були проведені анатомічні та перші хірургічні дослідження на людях для визначення ефективності та рівня оперативної складності деструктивних процедур на цьому рівні.

Оцінка післяопераційних результатів показала, що поряд із зниженням рівня болю додається і зниження м’язового тонусу та рефлексів на розтягнення в ділянках, за які відповідають сегменти спинного мозку, на рівні яких було виконане оперативне втручання. Були розширені покази до МДТ і при важкій спастичності .

В випадках вираженої тотальної спастичності нижніх кінцівок, яка перешкоджає догляду за хворим і створює умови для розвитку суглобових контрактур, ми застосували операцію деструкції вхідних зон задніх корінців. Хірургічною ціллю деструкції є доцентрові волокна, які несуть больові і тонічні імпульси. Мієлінізовані волокна, які забезпечують тактильну і пропріоцептивну чутливість, не пересікаються. Це досягається тільки при вентролатеральному розрізі по відношенню до вхідної зони заднього корінця в спинний мозок під кутом 45˚ і при деструкції на глибину 3мм. При правильному розтині в глибині появляється сіруватого кольору желатинозна субстанція заднього рогу. При цьому надзвичайно важливим є  збереження судин, які проходять в задньо-латеральній щілині спинного мозку. Незважаючи на те, що метою нашого втручання було пересічення міотатичних волокон, під час операції завжди пошкоджуються і ноціцептивні волокна, які розташовані більш латерально і поверхнево, чутливі розлади після операції незначні і швидкоплинні.

Оперативне втручання включає мікрохірургічне розсічення спинного мозку в радикуломедулярній зоні (місце входження задніх корінців в спинний мозок на глибину 2-3 мм). Дослідженнями останніх років встановлено анатомо-фізіологічні механізми передачі корінцево-медулярних імпульсів. Виявлено нерівномірність розташування аферентних волокон в корінці: тонкі волокна (полісинаптичні), які несуть ноціцептивну інформацію, ідуть в корінці разом з товстими (моносинаптичними), що виконують міотатичну і пропріоцептивну функції, але у вхідній зоні концентруються латерально в постеролатеральному поглибленні (зоні Лісауера), а товсті ідуть медіально. Тонкі волокна закінчуються в клітинах заднього рогу, утворюючи початок спиноретикулоталамічного шляху, і в α- і γ-мотонейронах переднього рогу. Частина товстих волокон проходить в передні роги і формує міотатичну рефлекторну дугу, друга частина – пропріоцептивні волокна- формують  шляхи Голя і Бурдаха і частково закінчуються на клітинах, які утворюють спіноталямічні шляхи. При спастичності сегментарні інгібуючі анатомічні структури задньої радикуломедулярної зони збережені, але ноціцептивні і міотатичні рефлекси із-за ураження ЦНС не контролюються супрасегментарними інгібіторними системами .

Мієлотомія в зоні входження заднього корінця перериває:

  1. мієлінові та безмієлінові (переважно ноціцептивні) волокна на шляху їх прямування у задній ріг (ЗР) чи до сегментів у медіальній частині;
  2. товсті Аα – волокна (міотатичні), які розташовані переважно в латеральній та центральній частині DREZ-зони.

При виконанні мієлотомії необхідно ощадливо відноситись до лемніскальних волокон, які розташовані медіально, а також і до латеральних (інгібіторних) частин тракту Лісауера.

Взаємовідношення аферентних волокон

 

 

Взаємовідношення аферентних волокон в задньому корінці і в зоні деструкції: 1 – немієлінізовані ноціцептивні волокна заднього корінця; 2 – міотатичні волокна; 3 – тактильні і пропріоцептивні волокна; 4 – напрямок і глибина розтину заднього рогу з ноціцептивними і міотатичними волокнами. TL-тракт Лісауера.

 

 

Від МДТ очікують:

  1. Cелективного переривання аферентних компонентів моно- (міотатичних та полісинаптичних (ноціцептивних) рефлексів, які були позбавлені надсегментарного контролю патологічними чинниками;
  2. роз’єднання сомато-сенсорних зв’язків заднього рогу (ЗР), зберігаючи сегментарні, інтрасегментарні та надсегментарні впливи.

Внаслідок особливого розташування (в місці з’єднання периферичної та центральної частин сомато-сенсорної системи) МДТ чинить вплив як на DREZ-зону, так і на ЗР, що має велике значення на модуляцію сигналу в спинному мозку, пригнічуючи біль та понижуючи тонус.

МДТ частіше використовується у хворих з спастичною параплегією. Ступінь функціонального покращення складає від 60 до 70%. Метод є досить травматичним і його використання протипоказане при змішаних порушеннях м’язового тонусу (ригідність, дистонія), наявності тетрапарезу, грубих контрактур, попередніх ортопедичних втручаннях, пониженні інтелекту, в випадках використання спастичності для опори і ходьби. З нашої точки зору досить небезпечне застосування методу в шийному відділі у дітей в зв’язку з тонким спинним мозком.