Повреждение плечевого сплетения с преимущественным поражением верхнего ствола

Серед травм периферійних нервів найчастіше причиною стійкої інвалідності є наслідки пошкодження плечового сплетення. Закрите пошкодження  плечового сплетення виявляють в 1,2 на 10 000 населення, воно становить до 89% усіх пошкоджень плечового сплетення. Виділяють тотальну форму пошкодження плечового сплетення, пошкодження переважно верхнього стовбура (за типом Дюшенна-Ерба), нижнього стовбура (Дежерина-Клюмпке) або змішану форму. За рівнем травми плечового сплетення виділяють пре- та постгангліонарне, а серед останніх — над- і підключичний варіанти пошкодження. Ізольоване пошкодження верхнього стовбура плечового сплетення становить 27% в структурі всіх пошкоджень плечового сплетення [3].

Верхній стовбур плечового сплетення формується з С5 та С6 спинномозкових нервів. На рівні ключиці верхній стовбур віддає надлопатковий нерв і формує задні та передні гілки, що беруть участь у формуванні бічного та заднього пучків. Нервові волокна, що проходять крізь верхній стовбур, беруть участь у формуванні надлопаткового, м’язово-шкірного та пахвового нервів, що відповідають за роботу над- та підлопаткових м’язів, двоголового м’яза плеча та дельтоподібного м’яза, що, в свою чергу, забезпечують функціонування поясу верхніх кінцівок. Відповідно, за тотального ураження верхнього стовбура плечового сплетіння відсутні відведення плеча та згинання передпліччя.

Матеріали і методи дослідження. Проаналізовані результати хірургічного лікування 145 потерпілих з пошкодженням верхнього стовбура плечового сплетення. Вік хворих від 14 до 63 років, у середньому 31,2 року. Більшість (89,5%) потерпілих чоловіки. Функцію м’язів, іннервованих ураженими нервами, оцінювали за шкалою, запропонованою Санкт-Петербурзьким НДІ нейрохірургії ім. проф. А.Л. Полєнова, повну відсутність скорочень м’яза класифікували як 0 балів, нормальне функціонування м’яза — 5 балів [1]. Електронейроміографію проводили всім пацієнтам до операції, за потреби з метою контролю відновлення функції плечового сплетення — через кілька місяців після операції, під час оцінки кінцевих результатів — через 18-24 міс після операції.

Серед причин, що зумовили розлади функції верхнього стовбура, найчастіше відзначали травму поясу верхніх кінцівок внаслідок закритого пошкодження проксимальних відділів плеча чи ключиці під час падіння з мотоцикла чи велосипеда — у 112 спостереженнях, прямого удару по ключиці твердим предметом — у 16, при пораненні ділянки ключиці — у 12, ускладнення хірургічного втручання у ділянці ключиці — у 5. У 124 (85,5%) хворих хірургічне втручання виконували у строки, що не перевищували 4 міс з моменту травми. Саме за такий проміжок часу дані доопераційної діагностики з найбільшою вірогідністю дозволяли прогнозувати віддалений результат лікування.

За наявності клінічних ознак пошкодження верхнього стовбура у 44 (30,3%) потерпілих під час хірургічного втручання виявлений відрив С5-С6 корінців плечового сплетення, у 40 (27,6%) — розрив структур верхнього стовбура, у 61 (42,1%) — анатомічна цілісність верхнього стовбура була збережена, проте, виявлені значні фіброзні зміни у самому верхньому стовбурі чи спинномозкових нервах, що його формують. В цих ситуаціях з метою уточнення функціонального стану та прогнозування обсягу відновлення функції у віддаленому періоді здійснювали інтраопераційну діагностику, за результатами якої визначали обсяг подальшого хірургічного втручання.

Результати та їх обговорення. Показання до виконання хірургічного втручання з приводу закритого пошкодження плечового сплетення з переважним ураженням верхнього стовбура були повне випадіння функції дельтоподібного м’яза та двоголового м’яза плеча, що не піддавалося
консервативному лікуванню протягом 2-3 міс після травми, а також незадовільні результати відновлення функції зазначених м’язів (до 2 балів) у більш пізні (6-9 міс) строки після пошкодження. Також хірургічне лікування показане усім хворим за відкритого пошкодження верхнього стовбура та ятрогенної травми. За наявності вираженої контрактури плечового та ліктьового суглобів хірургічне втручання на плечовому сплетенні таким пацієнтам не пропонували.

В усіх хворих використаний комбінований над- та підключичний доступ з подовженням розрізу по дельтоподібно-грудній складці, переважно, без пересічення великого грудного м’яза. У 4 хворих під час проведення аутопластики пахвового нерва додатково використаний задній доступ до кінцевих відділів цього нерва. При необхідності виділення більш дистальних ділянок м’язово-шкірного, ліктьового чи променевого нервів додатково перетинали та прошивали великий грудний м’яз. Насамперед, ідентифікували та виділяли бічний, присередній пучки та їх довгі гілки. Між цими пучками обережно виділяли підключичну артерію, після ангіолізу якої та зміщення зазначених структур медіально відкривався задній пучок плечового сплетення.

Після звільнення спинномозкових нервів та верхнього стовбура від навколишньої рубцевої тканини проводили візуальну оцінку його
цілісності та інтраопераційну діагностику. За наявності розривів верхнього стовбура чи його гілок здійснювали реконструктивне втручання. При збереженні анатомічної цілісності верхнього стовбура, проте, за відсутності позитивного результату інтраопераційної діагностики застосовували внутрішній невроліз пошкодженої ділянки під збільшенням операційного мікроскопа у 8-16 разів. Після розсічення епіневральної оболонки від непошкоджених ділянок нерва в напрямку до місця травми по міжфасцикулярних просторах видаляли склеротично змінені тканини, звільняли фасцикули. З метою запобігання виникненню розладів внутрішньоневрального кровообігу рубцеву тканину та рубцево-змінений епіневрій видаляли лише по передній та бічній поверхнях, залишаючи незміненою задню частину нерва. Після проведення внутрішнього невролізу додатково досліджували провідність окремих груп волокон. За результатами дослідження визначали обсяг подальшого втручання. Виражені внутрішньоневральні зміни окремих груп волокон чи всього верхнього стовбура, відсутність реєстрації викликаного загального потенціалу дії нерва було підставою до резекції ділянки нерва та проведення аутопластики. Як трансплантат використовували литковий нерв. З метою відновлення цілісності зміненої ділянки верхнього стовбура використовували переважно 3-4 відрізки литкового нерва довжиною від 3 до 7 см (переважно 4,2 см), які підшивали до відсічених кінців травмованого стовбура з використанням фасцикулярних швів атравматичними нитками 8/0-9/0. Зону ураження верхнього стовбура, розміри пошкодження допомагало встановити інтраопераційне дослідження функції всіх структур плечового сплетення.

Як метод реконструктивного втручання аутопластика застосована у 54 хворих з ураженням структур верхнього стовбура. Позитивні результати аутопластики верхнього пучка стовбура плечового сплетення (відновлення функції м’язів не менше М4) досягнуті у 52 (96,3%) пацієнтів. В усіх спостереженнях пластики м’язово-шкірного та пахвового нервів досягнуте задовільне відновлення функції двоголового та дельтоподібного м’язів.

За відриву С5, С6 спинномозкових нервів з метою відновлення функції верхнього стовбура плечового сплетення використовували методневротизації. У16 хворих за відриву С5, С6 спинномозкових нервів здійснено невротизацію надлопаткового нерва гілками додаткового, м’язово-шкірного — діафрагмальним чи міжреберними нервами. Проте, застосування цього методу забезпечувало відновлення функції м’язів переважно до ступеня М3, що недостатньо для успішного відновлення функції пошкодженої кінцівки. Тому в подальшому ми намагалися використовувати інший варіант відновлення функції верхнього стовбура, а саме — невротизацію м’язово-шкірного нерва з використанням медіального грудного чи грудо-спинного нерва, а відведення плеча забезпечували шляхом невротизації надлопаткового нерва гілкою додаткового, а пахвового — зшиванням через вставку з діафрагмальним нервом. Цей метод використаний у 19 хворих. В усіх спостереженнях досягнуте ефективне відновлення функції відведення плеча до кута 70° і більше, згинання передпліччя з силою скорочення згиначів передпліччя М4-М5.Надзвичайно цікавим варіантом відновлення функції верхнього стовбура є використання рухових волокон ліктьового нерва для відновлення функції мязово-шкірного [4], а передні гілки пахвового нерва невротизуються гілкою променевого, що іннервує довгу головку триголового м’яза плеча. Цей метод використаний у 6 хворих з пошкодженням верхнього стовбура плечового сплетення, в усіх — досягнуте ефективне відновлення згинання передпліччя з силою скорочення згиначів передпліччя М4-М5 та відведення плеча до кута понад 80°. В подальшому зазначений метод реконструктивного втручання був модифікований: невротизацію м’язово-шкірного нерва здійснювали частиною волокон ліктьового, а пахвового нерва — частиною волокон променевого нерва [2]. У такий способом відновлено функцію відведення плеча та згинання передпліччя до рівня не нижче М4 у 3 хворих за відриву С5, С6 спинномозкових нервів.

При відриві лише C5 спинномозкового нерва відновлення функції відведення плеча досягається невротизацією надлопаткового нерва гілкою додаткового, а пахвового — гілкою триголового, діафрагмальним, грудо-спинним нервами чи руховими волокнами променевого нерва.

Загалом позитивний результат відновлення функції при ураженні переважно верхнього стовбура плечового сплетення досягнутий у 96% спостережень.

Результати реконструктивних втручань у хворих за пошкодження верхнього стовбура плечового сплетення дають підстави стверджувати, що досягти задовільного відновлення функції кінцівки можливо, практично, у більшості потерпілих.

В решти хворих з ураженням верхнього стовбура плечового сплетення, що проявлялось внутрішньоневральними змінами, у яких, за даними інтраопераційної діагностики, прогнозували високу імовірність відновлення функції, здійснювали невроліз і використовували тривалу електростимуляцію пошкоджених структур. Віддалені результати лікування таких пацієнтів свідчили про задовільне відновлення функції верхньої кінцівки.

Висновки

  1. Причиною пошкодження плечового сплетення з переважним ураженням верхнього стовбура у 88,3% потерпілих була закрита травма, зокрема, пряма травма поясу верхніх кінцівок.
  2. Хірургічне лікування хворих з приводу ураження переважно верхнього стовбура плечового сплетення у 98 (67,6%) з них завершене виконанням різного  виду  реконструктивних  втручань (аутопластика, невротизація).
  3.  У  87,6% пацієнтів досягнуте задовільне відновлення функції верхнього стовбура плечового сплетення, у решти — значна позитивна динаміка відновлення функції ураженої верхньої кінцівки.

Список літератури

  1. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. — Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1981. — 302 с. 
  2. Gousheh J. Surgical technique for the treatment of C5 and C6 root avulsion // Acta Neurochir. — 2007. — V.100. — P.13-14.
  3. Moghekar A.R., Moghekar AR, Karli N., Chaudhry V. Brachial plexopathies: etiology, frequency, and electrodiagnostic localization // J. Clin. Neuromuscul. Dis. — 2007. — V.9, N1. — P.243-247.
  4. Oberlin C., Beal D., Leechavengvongs S. et al. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases // J. Hand Surg. Am. — 1994. — V.19. — P.232-237.