There are no translations available.

Селективная фасцикулотомия большеберцового нерва в лечении спастичности нижних конечностей больных детским церебральным параличом

 

Спастична стопа (pes eguinus) формується як наслідок порушення балансу м’язового тонусу між агоністами та антагоністами гомілки хворих на ДЦП. Виникнення цієї установки стопи обмежує функціональні можливості хворих, ускладнює формування навичок стояння та ходіння, призводить до формування патологічної пози, викривлення хребта, утворення м’язово-сухожилкових та суглобових контрактур. У хворих з спастичними формами ДЦП, за відсутності єдиного алгоритму обстеження, тактики і стратегії лікування кожної дитини, спадковості в роботі реабілітологів, неврологів, нейрохірургів, ортопедів, патологічні установки стопи формуються досить швидко.

На ряду з фізіотерапевтичними заходами та використанням антиспастичних препаратів, для зменшення тонусу м’язів використовують феноловий блок великогомілкового нерва, введення в спастичний м’яз похідних ботулінічного токсину (Ботокс, Діспорт, Ботулотоксин А), які на короткий проміжок часу (2-4 місяці) зменшують тонус [6]. Виникає потреба в повторному введенні препарату, що на ряду з високою ціною, значно обмежує їх використання. При не ефективності застосування цих методів, до виникнення незворотніх змін в м’язово-сухожилковому апараті та суглобах,  запропоновано селективну невротомію великогомілкового нерва [11, 12]. Автори виконували невротомію чутливих і відповідних м’язових гілочок великогомілкового нерва і отримали пониження м’язового тонусу. В подальшому метод удосконалювався у зв’язку з впровадженням мікрохірургічної техніки [7-9]. Недоліком в цих підходах є те, що проведена невротомія є незворотнім процесом. Досягти балансу між згиначами і розгиначами стопи під час операції досить важко і дуже умовна межа між корисною і шкідливою спастичністю. Оперативні втручання автори виконали хворим з органічним ураженням центральної нервової системи (наслідки інсультів, спино-мозкових травм) і описано всього декілька випадків у хворих на дитячий церебральний параліч. Спастичність у хворих на ДЦП носить більше тонічний характер і суттєво відрізняється від фазичної спастичності, яка має місце у дорослих хворих. В основі рухових порушень хворих на ДЦП лежить патологія функціональних систем антигравітації (ФСА), однією з головних відмінностей якої можна вважати той факт, що в горизонтальному положенні, коли активність ФСА мінімальна, порушення тонусу м’язів також мінімальні. При спробі встати на ноги тонус антигравітаційних м’язів – нижніх кінцівок і спини, різко підвищується по шляхам своєчасно не редукованих лабіринтного тонічного рефлексу або симетричного шийного тонічного рефлексу. У хворих на ДЦП парези і порушення тонусу найбільше виражені в м’язах нижніх кінцівок. Рухи в них відновлюються значно гірше, ніж в руках. Рухові порушення після інсультів і травм виникають в післянатальному онтогенезі і мають протилежний характер – значні рухові порушення в руках і менш виражені в ногах. При ДЦП відсутні ті порушення чутливості, які спостерігаються при ураженнях ЦНС після другого півріччя життя. Активність не редукованих тонічних рефлексів у хворих на ДЦП продовжується кілька років (у здорових дітей – кілька місяців після народження). Вона призводить до утворення згинальних установок в суглобах, більш виражених в нижніх кінцівках, які стимулюються, як єдина згинальна синергія [5]. Складна патологічна синергія має витоки в порушенні поетапного дозрівання мозкових структур, починаючи з перінатального періоду. На протязі короткого часу, при вираженому підвищенні м’язового тонусу хворих на ДЦП, в м’язових волокнах відбуваються незворотні зміни в вигляді фіброзного переродження, втрачається здатність до скорочень, наступає атрофія. Фіброзні зміни відбуваються в тканинах суглобів (переродження епітелію суглоба і міжсуглобових хрящів) і суглобових сумок. Формуються стійкі деформації і контрактури, порушується постуральний баланс [2]. Тому важливою умовою проведення оперативних втручань у таких хворих є своєчасність. У зв’язку з цим, ми поставили завдання вивчити ефективність селективної невротомії великогомілкового нерва у хворих з спастичними формами ДЦП. Для забезпечення зворотності процесу при необхідності, ми проводили не селективну невротомію, а селективну фасцикулотомію (CФ) великогомілкового нерва. Виконанню роботи сприяло використання мікрохірургічної техніки і інтраопераційної електродіагностики.

Матеріали і методи

Під спостереженням знаходилось 35 дітей з спастичними формами ДЦП в віці від 2 до 6 років (середній вік 3,4 роки). Із них 18 було хлопчиків і 17 дівчаток. У всіх випадках спастичність дистальних відділів нижніх кінцівок не корегувалась за допомогою фізіотерапевтичного та медикаментозного лікування. З метою відбору хворих для проведення селективної фасцикулотомії, проводили функціональний тест з провідниковою блокадою 0,5% лідокаїном великогомілкового нерва в підколінній ямці. При позитивній пробі відмічалось усунення згинальної установки стопи. Батьки бачили очікувані зміни в суглобах і пересвідчувалися в необхідності проведення селективної фасцикулотомії нерва. З 35 дітей тільки у 15 проба була позитивною. У 20 дітей функціонального покращення після блокади досягти не вдалось, проба оцінена як негативна. Після рентгенографії суглобів стопи і консультації з ортопедами, 17 із цих дітей проведена Z-подібна пластика ахілових сухожилків, а 3 – ортопедичне лікування.

З 15 хворих, відібраних для проведення селективної фасцикулотомії великогомілкового нерва, у 3 хворих мала місце однобічна згинальна установка стопи у зв’язку з укороченням кінцівки. У 12 хворих – двобічні. Складові спастичних змін дистальних відділів нижніх кінцівок оперованих хворих представлено далі

Компоненти

Кількість кінцівок
Ізольовані
Еквінус 3
Варус 2
Асоційовані з еквінусом
Згинання 1 пальця 6
Варус 9
Згинання 1 пальця і варус 7
Всього 27

З функціональної точки зору, з усіх хворих 3  дітей (з геміформою) могли переміщуватись самостійно. Інші діти робили крокові рухи тільки з суттєвою підтримкою.

Рівень спастики оцінювали за класичною шкалою  Ashworth, м’язову силу за 6 бальною шкалою (таб.2) [1]. Вивчали ступінь обмеження активних і пасивних рухів в суглобах (кутоміром в градусах). За допомогою електроміографа проводили запис амплітуди М-відповіді відповідних м’язів при згинанні ступні в гомілково-ступневому суглобі.

Шкали оцінки м’язового тонусу та сили

Бали Характеристика м’язового тонусу та сили
Шкала Ashworth
0 немає збільшення м’язового тонусу
1 незначне підвищення м’язового тонусу, яке реєструється при розтягненні
2 більш виражене підвищення м’язового тонусу, але уражений сегмент рухливий
3 суттєве підвищення м’язового тонусу; утруднення пасивних рухів
4 ригідність без будь-якої пасивної рухливості
Шкала оцінки сили м’язів
0 відсутність скорочення при спробі довільних рухів
1 скорочення при спробі довільних рухів
2 рухи не здатні протидіяти гравітації
3 рухи в повному обсязі при дії сили тяжіння
4 рухи в повному обсязі при дії сили тяжіння і  невеликій зовнішній протидії
5 рухи в повному обсязі при дії сили тяжіння з максимальною зовнішньою протидією


Якщо відмічається зменшення еквінуса і клонуса при згинанні, то це засвідчує про важливість m.gastrocnemius в формуванні патологічної установки ступні. Якщо цей тест негативний, то спастичність переважає в m.soleus.  При формуванні варусної ступні, або еквіноварусної (косолапість), кістковий скелет ступні повернутий навколо поздовжньої вісі назовні. Ступня супінована з опорою на зовнішньо-бокову поверхню. Розвивається внаслідок високого тонусу в m.tibialis posterior, або підвищення тонусу в останній і значного зниження в m.tibialis anterior. Тонічне згинання 1 пальця залежить від m.flexor hallucis  і m.flexor digitorum сommunis. Ця інформація необхідна до операції для ідентифікації і пересічення відповідних рухових фасцикул в стовбурі n.tibialis.

Загальний вигляд операційного поля при доступі до великогомілкового нерва після розсічення fascia cruris. 1 - n.cutaneus surae medialis; 2 – v. saphena parva.

Оперативні втручання проводили під внутрішньовенним знечуленням без застосування міорелаксантів (для проведення інтраопераційної  електродіагностики).

 

Для доступу до великогомілкового нерва проводили розріз шкіри по середній лінії верхньої третини задньої поверхні гомілки довжиною 8-9 см. При цьому необхідно обережно виділити і відвести в сторону n.cutaneus surae medialis, який знаходиться по середній лінії між головками m.gastrocnemius, під fascia cruris.

 

Латеральна і медіальна головки камбаловидного м’яза розводяться в сторони і під ними розташований n.tibialis. Виділяються гілочки, які йдуть до спастичного м’яза. Під контролем операційного мікроскопа над місцем відходження гілочки нерва розсікається епіневрій на протязі 2-3 см, розділяються фасцикули нерва.

Загальний вигляд фасцикул (2) великогомілкового нерва після розсічення епіневрія. 1, 3 – латеральна і медіальна головки m.gastrocnemiusЗа допомогою інтраопераційної біполярної електростимуляції низької інтенсивності  визначаються рухові і чутливі фасцикули. В подальшому рухові фасцикули, при стимуляції яких відмічається напруження необхідного нам м’яза, порціями від 30 до 70%  висікаються на протязі 5-8 мм. Проксимальний відрізок рухового фасцикула коагулюється для запобігання утворення невром і проростання проксимального відрізка в дистальну культю. Проводиться оцінка фасцикулотомії шляхом електростимуляції вище і нижче місця розсічення нерва. При наявності інтенсивної м’язової відповіді – робили розсічення додаткових фасцикул.

Результати стимуляції порівнювали. Після завершення фасцикулотомії, для оцінки загального ефекту операції і щоб впевнитися в зникненні шкідливих спастичних компонентів,  проводили електростимуляцію самого  n.tibialis вище і нижче місця фасцикулотомії. Зашивали епіневрій нерва і накладали пошарові шви на м’які тканини. З метою формування алгоритму сприйняття фізіологічного положення стопи на 1 місяць суглоби фіксували пластиковими лонгетами.   Результати хірургічного лікування оцінювали через 3-6 місяців,  через рік і більше  після операції.

Результати
Результати зміни спастичності м’язів після фасцикулотомії n.tibialis. Вісь ординат – кількість хворих. Вісь абсцис – зміни м’язового тонусу в балах за шкалою Ashworth.

15 хворим з спастичними формами ДЦП проведено 27 селективних фасцикулотомій великогомілкових нервів (3 однобічні, 12 двобічних) з приводу шкідливої спастичності дистальних відділів нижніх кінцівок. Результати операцій оцінювали в найближчі та віддалені періоди після операції.

Спастику оцінювали за шкалою Ashworth. В 25  (92,6%) випадках виявлено суттєве зниження м’язового тонусу в спастичних м’язах (рис.3). В середньому тонус понизився  з 3,1 до 1,07 бала. Ці зміни носили стійкий характер. У 1 хворого з білатеральною еквіноварусною симптоматикою змін тонусу не виявлено. Йому проведена пластика ахілових сухожилків і транспозиція m. tibialis posterior  на тильну поверхню ступні з хорошим клінічним ефектом.

Неправильна установка ступні включала один або декілька спастичних компонентів . Оцінка стану цих складових включала знаходження різниці при вимірюванні кута в патологічному положенні і фізіологічному положенні. Еквінус зник в 72% хворих (18 випадків) і майже зник у 24% (6 випадків). Операція повністю усунула варус в 73,3% дітей, згинання 1 пальця – в 69,2% випадків.

При пасивному згинанні ступні виявлено зменшення ЕМГ-активності m.triceps surae на 40-50% у всіх хворих після проведеної фасцикулотомії n.tibialis.

Зміни ЕМГ-активності м’язів-антагоністів при пасивних рухах в гомілково-ступневому суглобі. А- згинання ступні в сторону підошви; Б - тильне згинання ступні;  а, в – до селективної фасцикулотомії n.tibialis; б, г - після селективної фасцикулотомії n.tibialis; TS - ЕМГ- активність m.Triceps surae; TA – ЕМГ-активність m.Tibialis anterior; Мг – механограма пасивних рухів в гомілково-ступневому суглобі; Калібрування: ЕМГ – активність – 100мкВ; МГ – 10 град.; час – 1 с.

Для вивчення обмеження рухів в гомілково-ступневому суглобі вивчали зміни кута при пасивному тильному згинанні в положенні максимального розгинання нижньої кінцівки в колінному суглобі (при цьому максимально напружується камбаловидний м’яз). Після операції у 21 хворого (84%) появилась можливість пасивного тильного згинання ступні в межах 20˚ і більше (рис.6). В 2  випадках  (8%) цей показник залишився без змін.

Рис.5. Зміни паталогічної установки ступні після селективної фасцикулотомії       n.tibialis.  Вісь ординат – кількість хворих.  Вісь абсцис   – кут в градусах.

Для оцінки активних рухів використовували шкалу сили м’язів (див. таб.1)[1]. З 27 спостережень активна рухливість при тильному згинанні ступні покращилась у 24 випадках (89,9%), в 3 випадках  (11,1%) залишилась без змін (рис.7). Позитивний результат досягнуто завдяки пониженню тонуса в m.gastrocnemius і збільшенню сили в m. tibialis anterior.

У всіх хворих після операції покращився естетичний вигляд ступні, полегшився догляд за хворими та процес навчання стоянню та ходінню. На протязі 1-2 років 10 дітей (66,6%) почали ходити самостійно, 4 (26,6%) хворих – з невеликою сторонньою допомогою. Лише у 1 дитини не було суттєвих змін.

Рис. 6. Зміна амплітуди пасивних рухів (тильного згинання) в гомілково- ступневому суглобі хворих на ДЦП  після селективної фасцикулотомії великогомілкового нерва. Вісь ординат – кількість хворих;  Вісь абсцис   – кут в градусах Рис. 7. Результати зміни сили м’язів при виконанні тильного згинання ступні після    селективної фасцикулотомії n.tibialis у хворих на ДЦП. 27 спостережень.  Вісь ординат – кількість хворих. Вісь абсцис   –  бали м’язової сили.

У двох хворих після операції мав місце невропатичний біль, який на протязі 3-4 тижнів регресував. У інших хворих негативних наслідків, появи локального чи розповсюдженого болю  на протязі всього часу спостереження виявлено не було. Збереження досягнутого рівня покращення було б не можливе без використання фізіотерапевтичних методів, лікувальної фізкультури та масажів не тільки в медичних закладах, а і з боку батьків дитини. І в цей період повинна бути спадковість в роботі лікарів різного фаху.

Обговорення

Лікування спатичності нижніх кінцівок у хворих на ДЦП є надзвичайно складною проблемою, оскільки, на відміну від спастичності внаслідок ураження зрілої ЦНС, вона більше виражена і резистентна до лікування, спостерігається на фоні не редукованих тонічних рефлексів і за відсутності установних рефлексів, локалізована частіше в згиначах і привідних м’язах, маскує ті невеликі за об’ємом рухи, які тільки формуються, часто на фоні обмеженого контакту з хворим у зв’язку з затримкою психо-мовного розвитку. Важливою проблемою є і відсутність спадковості в роботі реабілітологів, неврологів, нейрохірургів, ортопедів, відсутність стратегії лікування кожного хворого окремо. Проблема лікування таких дітей є, як правило, в силу різних обставин, проблемою більше батьків, чим лікарів. Тому до фахівців такі діти попадають на першому році життя, а потім вже коли захворювання переходить в резидуальну стадію.

Існує багато підходів до лікування спастичності у цієї категорії хворих. Воно має бути, особливо на ранніх етапах, систематичним, послідовним, з застосуванням при потребі всього арсеналу підходів. Мета лікування повинна полягати в попередженні формування незворотніх змін в м’язово-сухожилкових і суглобових структурах, формуванні алгоритму стояння та ходіння.

На протязі останніх 20 років арсенал не хірургічних підходів розширився завдяки впровадженню методів впливу на нерви, які приймають участь у формуванні підвищеного тонусу м’язів. Це фенолові блоки, алкоголізація нервів  та інші, які, в силу різних обставин (болючість при введенні, тимчасовість дії, формування рубцевих змін), не отримали широкого застосування [3]. Великі надії покладають на використання похідних ботулінічного токсину (Ботокс, Диспорт) [4]. Але цей метод також має цілий ряд обмежень. Серед них: короткотривалість дії (2-5 місяців) і необхідність повторних введень препарату, зменшення ефекту при повторному застосуванню, висока ціна.

Класичною альтернативою хімічному невролізісу є селективна невротомія нервів. Метод застосовується при резистентності спастичності до медикаментозного лікування, відсутності незворотніх змін в м’язово-сухожилкових і суглобових структурах, при позитивній пробі з провідниковою анестезією та при відсутності виражених психічних розладів [10]. У зв’язку з незворотністю змін при пересіченні нервових гілочок до м’язів при селективній невротомії і вузькою межею між корисною і шкідливою спастичністю у хворих на ДЦП, ми запропонували проведення безпосередньо селективної фасцикулотомії в стовбурі нерва проксимальніше місця відходження нервових гілочок до спастичних м’язів. Застосування методу стало можливим завдяки використанню операційного мікроскопа, впровадженню інтраопераційної електродіагностики та електроміографії.

Нами проведено 27 селективних фасцикулотомій великогомілкового нерва в верхній третині гомілки 15 хворим з шкідливою спастичністю дистальних відділів нижніх кінцівок. Обов’язковою умовою при проведенні оперативного втручання є чітке виділення рухових і чутливих фасцикул, висічення фасцикула на протязі 5 - 7 мм з коагуляцією проксимального відрізка фасцикул для запобігання утворення болючих невром і попередження проростання фасцикул. Пересічення черезмірної  кількості фасцикул може приводити до збільшення рухового дефіциту і, як наслідок, деформації таранної кістки і розвитку нестабільності в суглобі. Пересічення малої кількості фасцикул призводить до недостатнього ефекту, що і мало місце у 2  (7,4%) наших випадках. Хороший довготривалий ефект спостерігався в 92,6% випадків. Хірургічне втручання призвело до статистично достовірного зменшення спастичності за шкалою Ashwort, збільшення амплітуди активних рухів в суглобах та сили м’язів.  Зменшення або зникнення еквіно-варусних установок сприяло покращенню загального стану хворих, попереджувало зміни тазу та хребта,  створило підґрунтя для формування навичок стояння та ходьби, мало психологічний вплив на батьків дитини і надавало їм наснаги для подальшого активного лікування.

Таким чином, селективна  фасцикулотомія великогомілкового нерва у хворих на ДЦП з  спастичністю дистальних відділів нижніх кінцівок  є ефективним методом лікування, який дозволяє у 92,6% випадків усунути еквіно-варусну м’язово-сухожилкову деформацію ступні, що створює умови для формування навичок стояння та ходіння хворих. Оперативне лікування необхідно проводити при неефективності медикаментозного лікування, до розвитку незворотніх змін в м’язах та деформацій суглобів. При лікуванні хворих на ДЦП повинна бути спадковість в  роботі лікарів різного фаху.

 

ЛІТЕРАТУРА

  1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии // М.: Москва.- 2004.- 432с.
  2. Восстановительное лечение детей с поражением центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата: Учебно-методическое пособие/ Под ред. И.В.Добрякова и др.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004.- 317с.
  3. Дамулин И.В. Синдром спастичности и основные направления его лечения // Журн. неврол. и псих.- 2003.- № 12. – С.4 – 9.
  4. Евтушенко С., Евтушенко О., Лисовский Е., Москвин А., Силенко Л. Диспорт в долговременной терапии церебрального паралича у детей // Ліки України. — 2003. — № 3. — С. 51 – 52.
  5. Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича // М.:Антидор., 1999.- 384с.
  6. Brashear A., Gordon M.F., Elovic E., Kassicieh V.D. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke // N.Engl.J.Med.- 2002.- №347.- P. 395 – 400.
  7. Ouaknine G.E. Le treatment chirurgical de la spasticite//Union Med.Can.-1980.- vol.109.- P.1-11.
  8. Maarrawi J., Mertens P., Laute J. Long-term functional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients // J.Neurosurg.- 2006.- № 104.- P. 215 – 225.
  9. Sindou M., Adbennebi B., Boisson D., Eyssette M., Goutelle A. Traitement du pied spastique par la neurotomie selective du nerf tibial: Resultats sur une serie de 31 cas // Neurochirurgie.- 1985.- vol.31.- P. 189 – 197.
  10. Sindou M., Biol D.S., Mertens P. Selective Neurotomy of the Tibial Nerve for Treatment of the Spastic Foot // J.Neurosurgery.- 1988.- vol.23, Nо.6. - P. 738 – 744.
  11. Stoffel A. The treatment of spastic contractures // Am. J. Orthop. - 1912.- surg. 10 - P. 611 - 644.
  12. Silfverskiold N. Reduction of the uncrossed two muscles of the leg to one joint muscle in spastic condition // Acta Chir. Scand. - 1924. - vol.56. - P. 315 – 322.