There are no translations available.

Хирургическая тактика при лечении спастики верхних конечностей у больных  на детский церебральный паралич

Дитячий церебральний параліч – поліетіологічне захворювання, яке характеризується рядом особливостей, які відрізняють його від інших нозологічних форм. По-перше,  в більшості випадків ураження мозку не носить прогресуючого характеру, але неврологічні прояви захворювання змінюються по мірі розвитку дитини, створюючи феномен псевдопрогредієнтності, а “статичність” проявляється уже на пізніх стадіях [5]. Ураження (гіпоксія, черепно-мозкова травма та інші)  незрілого мозку в перинатальний період є другою особливістю ДЦП. По-третє, морфологічні зміни мозку часто носять дифузний характер [8]. Наряду з руховими порушеннями у цих хворих, як правило, спостерігаються поєднані синдроми: від інтелектуальних порушень до епілептичних нападів. Виділяють 3 форми захворювання, які характеризуються полярними клінічними проявами і в їх основі, очевидно, лежать різні патогенетичні механізми. І, на кінець, суттєвим моментом є відсутність єдиного підходу до лікування в зв’язку з тим, що в лікувальному процесі приймають участь багато спеціалістів (неврологи, реабілітологи, фізіотерапевти, вертебрологи, нейрохірурги, ортопеди та інші), які мають особистий погляд на лікування таких хворих. Ця обставина накладає відбиток на роботу різних лікувальних закладів,  що негативно відображується на результатах лікування.

Існуючі на сьогоднішній день методи лікування хворих на ДЦП можна умовно розділити на 2 групи: 1. направлені на пониження патологічної аферентації, які включають консервативні (медикаментозне лікування, ЛФК, масаж, гіпсування, мануальна терапія) і хірургічні методи. До хірургічних методів відносять введення в спастичні м’язи препаратів на основі ботулінічного токсину, інтратекальне введення баклофену, селективна задня різотомія, нейро-ортопедична корекція.

2-а група методів лікування має за мету нормалізацію супраспінального контролю. Вони включають стереотаксичні операції на ядрах мозочку, таламусу, нейротрансплантація.

Можливість застосування того чи іншого методу лікування повинна вирішуватись групою спеціалістів, включаючи невролога, нейрохірурга, ортопеда, генетика, реабілітолога з урахуванням неврологічного статусу дитини, даних додаткових методів обстеження, з урахуванням ефективності проведенного раніше відновного лікування.

Всі форми ДЦП пов’язані з порушенням м’язового тонусу. Найчастіше зустрічаються спастичні форми. Спастичність – це, як правило, заміна дефіциту рухової активності. Часто спастичність приводить до збільшення рухових розладів, труднощі при догляді за дитиною і зниження якості життя хворих. В тих випадках, коли виражена спастичність не корегується фармакологічними і фізіотерапевтичними методами, з метою запобігання незворотніх змін в м’язово-суглобовому апараті і більш раннього формування алгоритму стояння, ходи і розвитку маніпуляційної функції рук у дітей, хворих на ДЦП, необхідно диференційовано застосовувати хірургічні методи лікування. В цьому відношенні обов’язковою є спадкоємність в роботі неврологів, реабілітологів, нейрохірургів і ортопедів. Виражена спастичність повинна бути редукована без пригнічення “корисного” м’язового тонусу, без впливу на залишкові рухові і чутливі функції, тому необхідно використовувати максимально вибіркові хірургічні методи.

За останні роки досить широке розповсюдження отримав метод інтратекального введення похідного гамааміномасляної кислоти – баклофена [10,15]. Активуючи ГАМК-В-рецептори спинного мозку, він подавляє моно- і полісинаптичне збудження мотонейронів і інтернейронів і зменшує звільнення трансмітерів з аферентних терміналей, що призводить до пониження сегментарної рефлекторної активності [2]. Цей метод забезпечує адресну доставку препарата і підтримання його стійкої концентрації в спино-мозковій рідині хворих з спастичним парапарезом або тетрапарезом.  Однак, межа між гіпотонією з втратою сили і недостатнім ефектом дуже умовна. Перед імплантацією памп-системи для введення препарату обов’язковим є проведення інтратекального тесту через тимчасовий порт. Нажаль, препарат в Україні не зареєстрований.

З метою переривання дуги стреч-рефлекса шляхом виключення його аферентного ланцюга використовується селективна дорзальна різотомія [9]. Суть методу полягає в тому, що під час операції за допомогою голкової електростимуляції визначають, а потім і пересікають фасцикулярні групи м’язових аферентів задніх корінців, які приймають участь в формуванні гіперактивної дуги стреч-рефлекса. Селективна дорзальна різотомія частіше використовується у хворих з спастичною параплегією. Ступінь функціонального покращення складає від 60 до 70%. Метод є досить травматичним і його використання протипоказане при змішаних порушеннях м’язового тонусу (ригідність, дистонія), наявності тетрапарезу, грубих контрактур, попередніх ортопедичних втручаннях, пониженні інтелекту, в випадках використання спастичності для опори і ходьби.

В тих випадках, коли рухи в суглобах після селективної дорзальної різотомії не достатні, не зважаючи на фізіотерапевтичне лікування, ортопедична корекція повинна проводитись без зволікання, оскільки пасивна імобілізація може сприяти відновленню патологічної м’язової активності і викликати зміни в м’язах і суглобах.

При підвищенні тонусу в окремих м’язах-антагоністах, які є ключовими в формуванні патологічних м’язових сінергій у дітей з спастичною диплегією або геміпаретичною формою ДЦП, з успіхом використовується препарат Ботокс (США) або Діспорт (Англія). Вони створені шляхом багатоступеневої обробки ботулінічного токсина. Під впливом цих препаратів інгібується викид ацетилхоліну з везикул пресинаптичних терміналей периферичного мотонейрона, що перериває синаптичну передачу імпульсів з нервового волокна на м’яз. Найбільш оптимальним є використання цих препаратів в віці 2-5 років [3]. Однак, уже через 2-3 місяці в зоні трансмітерної блокади проростають нові терміналі периферичних мотонейронів, що забезпечує поступлення ацетилхоліну в синаптичну щілину, відновлюючи імпульсацію і рівень м’язового тонусу повертається до початкового. Можливе повторне введення препарату. Пролонгований міорелаксуючий ефект може успішно використовуватися для виховання нових рухових навичок у дітей, хворих на ДЦП. І Ботокс і  Діспорт досить дорогі препарати, що наряду з короткотривалою дією суттєво обмежує їх широке застосування.

СПН застосовується в тих випадках, коли спастичність обмежується  м’язами, які контролюються одним або невеликою кількістю периферичних нервів [13]. Основним феноменом, який зумовлює розвиток спастичності, вважається надмірна збудливість рефлекторної реакції на розтягнення. Рефлекторна дуга цього рефлексу включає аферентні Ia та Ib мієлінові волокна і еферентні аксони мотонейронів. Частковий перетин цих волокон при СПН призводить до зменшення спастичності шляхом впливу безпосередньо на еферентну та опосередковано аферентну складову рефлекторної реакції на розтягнення [18].

Застосування СПН було вперше описано у 1887 році [16] як метод лікування спастичного приведення нижньої кінцівки шляхом невротомії запиральних м’язів. У 1912 році [20] вперше виконано невротомію серединного нерва при спастичності верхньої кінцівки. Автором спочатку було здійснено перетин рухових пучків нервового стовбура серединного нерва, а потім – на більш дистальному рівні з відокремленням м’язових гілочок для уникнення розладів чутливості. Протягом наступних років невротомії застосовувалися рідко, оскільки було впроваджено методику блокади нервів за допомогою алкоголізації.СПН головним чином проводилися нейрохірургами з метою лікування спастичності нижніх кінцівок [19]. Автори вперше запровадили проби з локальними анестетиками та опублікували довготривалі результати СПН великогомілкового нерва при спастичності стопи.

Застосування СПН у лікуванні спастичності верхніх кінцівок було обмежене більш складними спастичними м’язово-сухожилковими і суглобовими деформаціями. Лише у невеликій кількості опублікованих досліджень [12, 13] йдеться про лікування спастичності верхніх кінцівок шляхом СПН, а дані з цих досліджень недостатньо повно розкривають деталі оцінки функціональних ефектів, або виконані на малій кількості хворих. Так, в роботі  [17] представлено результати СПН у 31 хворого, з яких тільки 3 дітей хворіли на ДЦП .

Більшість авторів при СПН використовують пересічення м’язових гілочок, які безпосередньо відходять від нервового стовбура до м’яза, або доповнюють цю маніпуляцію пересіченням невеликої кількості фасцикул самого нерва. З нашої точки зору надмірне пересічення м’язових гілочок нерва може привести до незворотного, надмірного зменшення спастичності і випадіння функції м’яза або сегмента кінцівки. В зв’язку з цим, ми запропонували при вираженій спастичності м’язів обмежитися тільки проведенням селективної фасцикулотомії (СФ) нервів і поставили завдання вивчити ефективність цього методу у хворих на дитячий церебральний параліч з переважним локальним підвищенням м’язового тонусу в верхніх кінцівках. Виконання роботи стало можливим завдяки розвитку мікрохірургії та впровадженню інтраопераційної електростимуляції.

Матеріали та методи

Під спостереженням знаходилося 17 хворих на дитячий церебральний параліч з шкідливою спастичністю верхніх кінцівок. Із них 9 осіб (52,9%) було чоловічої статі і 8 (47,1%) – жіночої. Середній вік хворих склав 7,5 років. У 5 пацієнтів мала місце однобічна спастичність, а у 12 – двобічна. Згинальна ліктьова спастичність спостерігалась у 11 хворих: 6 випадків з функціональною контрактурою ліктьового суглоба і легкою дистальною спастичністю та 5 випадків з супутньою вираженою дистальною спастичністю (згинальна функціональна контрактура кисті та пальців). Згинальна ліктьова спастичність зумовлена переважно m.biceps brachii та m.brachialis. У 6 пацієнтів діагностовано шкідливу спастичність кисті та пальців: згинання зап’ястка (mm.flexor carpi radialis  et ulnaris, які інервуються серединним та ліктьовим нервами), відхилення зап’ястка в ліктьовий бік (mm.flexor carpi ulnaris, який отримує інервацію від ліктьового нерва), згинання пальців (m.flexor digitorum superficialis et profundus, які інервуються серединним та ліктьовим нервами), згинання  та приведення 1-го пальця (m.flexor pollicis longus et adductor policis, інервація відповідно серединним та ліктьовим нервами).

Всі хворі раніше приймали антиспастичні препарати, які справляли частковий незначний ефект, та проходили курси багаторазового санаторного лікування. У 4 хворих раніше застосовувався внутрішньом’язово диспорт з короткотривалим ефектом.

Для виявлення асоційованих із спастичністю м’язово-сухожилкових або суглобових контрактур проводилась тимчасова блокада відповідного нерва анестетиком. При цьому 5мл 0,5% лідокаїну вводили параневрально. Проба вважалась позитивною у випадках, коли мало місце функціональне покращення і зменшення деформації кінцівки. При негативній пробі з анестетиком рекомендували хворим ортопедичну корекцію.

Оперативне втручання проводилось тільки у випадках згоди батьків дитини, при відсутності інтелектуальних розладів важкого ступеня, при відсутності незворотніх м’язових  та суглобових контрактур, при позитивній пробі з блокадою анестетиком.

Всім хворим до операції та в різні терміни після операції (на протязі 2 років спостереження) проводили електроміографічне (поверхнева електроміографія та рефлекторна активність м’язів при згинанні та розгинанні) та клінічне обстеження. Реєстрували (Таб.1) характеристики груп м’язів за шкалою м’язового тонусу  Ashworth та шкалою оцінки сили м’язів [1]. Визначали показник загальної функції: 0 – не можливе захоплення предметів; 1 – можливе пасивне захоплення з допомогою; 2 – захоплення можливе, але неправильне; 3 – функціональне захоплення.

Повне передопераційне обстеження грало вирішальну роль у визначенні оперативної тактики, яка окреслювала цільові м’язи та ступінь денервації кожного спастичного м’яза (Таб.2): 50% при легкій спастичності (Ashworth - 2); 65% при помірній спастичності (Ashworth - 3 ) та до 80% при дуже вираженій спастичності (Ashworth >3)

На 29 кінцівках проведено  29 СПН на різних рівнях: тільки м’язово-шкірний нерв (12 випадків), тільки серединний і ліктьовий (8 випадків) і м’язово-шкірний, серединний та ліктьовий (9 випадків).

Бали Характеристика м’язового тонусу та сили
Шкала Ashworth
0 немає збільшення м’язового тонусу
1 незначне підвищення м’язового тонусу, яке реєструється при розтягненні
2 більш виражене підвищення м’язового тонусу, але уражений сегмент рухливий
3 суттєве підвищення м’язового тонусу; утруднення пасивних рухів
4 ригідність без будь-якої пасивної рухливості
Шкала оцінки сили м’язів
0 відсутність скорочення при спробі довільних рухів
1 скорочення при спробі довільних рухів
2 рухи не здатні протидіяти гравітації
3 рухи в повному обсязі при дії сили тяжіння
4 рухи в повному обсязі при дії сили тяжіння і  невеликій зовнішній протидії
5 рухи в повному обсязі при дії сили тяжіння з максимальною зовнішньою протидією

Рис. 1. Зображення розрізів шкіри для невротомії ліктьового нерва (А)

Операційні втручання проводили під загальним знеболенням без застосування міорелаксантів з метою чіткого визначення рухової реакції на інтраопераційну біполярну електричну стимуляцію рухових фасцикул нервів. Розріз шкіри та дисекцію підшкірних тканин проводили відповідно до топографії потрібного нерва. За допомогою операційного мікроскопа проводили розріз епіневрію, виділення фасцикул нервів і їх ідентифікацію за руховими реакціями на біполярну електричну стимуляцію мінімальної інтенсивності стимулів для уникнення електричної дифузії (до 1 мА). Одночасно інтраопераційно за допомогою електроміографа проводили запис амплітуди М-відповіді відповідних м’язів на стимуляцію.

В випадках наявності функціональних контрактур кисті і пальців хірурги використовують доступи, які показані на рис.1. Для доступу до серединного нерва розріз проходить через ліктьову складку (рис.1Б), що може в подальшому привести до виникнення кeлоїдного деформуючого рубця. Сам доступ травматичний оскільки серединний нерв знаходиться глибоко в м’язах і виникає необхідність пересічення lacerus fibrosus. З цього розрізу неможливо одночасно виділити  ліктьовий нерв при потребі проведення і його невротомії. Для доступу до ліктьового нерва (рис.1А) використовують дугоподібний розтин по медіальній поверхні ліктьового суглоба (випукла сторона орієнтована до переду). Але при цьому доступі, щоб виділити ліктьовий нерв, необхідно відпрепарувати досить великий шкірний лоскут, що може привести до поганого заживлення в післяопераційному періоді.  Ми запропонували дугоподібний розріз з переходом на медіальну поверхню нижньої третини плеча, але випукла сторона орієнтована до заду (рис.2Г). Цей доступ дозволяє не травматично провести фасцикулотомію серединного і ліктьового нервів з переводом останнього на передню поверхню ліктьового суглоба.

Рис. 1. Зображення розрізів шкіри для невротомії серединного нерва (Б)

Рис. 1. Зображення розрізів шкіри для невротомії м’язово-шкірного нерва (В)

 

 

 

 

 

 

 

 

В зв’язку з тим, що нами проводилась тільки фасцикулотомія без пересічення рухових гілочок, які відходять від нерва безпосередньо до м’яза, а також з метою мінімізації пошкодження тканин, ми удосконалили доступ до n.musculo-cutaneus. Для цього розріз шкіри проводили по нижньому краю sulcus pectoralis з переходом на медіальну поверхню верхньої третини плеча (медіально від двоголового м’яза) довжиною 5-6 см (рис.2Д). При цьому проводили перетин нижнього краю великого грудного м’яза на протязі 3-4 см. Цей доступ забезпечує: 1. доступ до м’язово-шкірного нерва в місці його відходження від латерального пучка плечового сплетення і вище відходження рухових гілочок до двухголового м’яза, які при потребі можна пересікти; 2. з цього доступу легко виділити ліктьовий і серединний нерви для проведення селективної фасцикулотомії у випадках функціональних згинальних контрактур у всіх суглобах.  З нашої точки зору такі оперативні втручання потрібно називати не селективна невротомія, а селективна фасцикулотомія.

Рис.2. Зображення розрізів шкіри для проведення селективної периферичної фасцикулотомії серединного і ліктьового нервів (Г)

Рис.2. Зображення розрізів шкіри для проведення селективної периферичної фасцикулотомії  серединного та ліктьового нервів (Д)

 

 

 

 

 

 

 

Після виділення та ідентифікації рухових фасцикул за допомогою електростимуляції, останні помічали резиновими смужками. За даними передопераційної оцінки та інтраопераційних спостережень за допомогою операційного мікроскопа проводили резекцію на протязі 5-7 мм відповідної частини (50-80% залежно від ступеня спастичності) рухових фасцикул (рис.3; рис.4). Для попередження повторного проростання волокон і утворення невром проксимальний кінець фасцикул коагулювали біполярною коагуляцією.

Вплив кожного пересічення фасцикул на спастичність оцінювали шляхом порівняння м’язової відповіді на електростимуляцію проксимальніше та дистальніше місця резекції. Якщо реакція після  стимуляції проксимального відрізка залишалась інтенсивною, виконувалась подальша резекція інших рухових фасцикул. Щоб уникнути рецидивів спастичності через інервацію сусідніми руховими волокнами ми намагались суттєво зменшувати рухову інервацію.

Повне обстеження хворих проводили до операції, перед випискою із стаціонара на 9 добу та через 1 рік після операції.

Обсяг пасивних та активних рухів, м’язову силу, кількість балів за шкалою Ashwort та функціональні результати порівнювали за допомогою тесту Wilcoxon. Значення ймовірності менше 0,05  вважали статистично значимим. Післяопераційний статус в різні терміни порівнювали з станом до операції.

 

Рис. 3. Інтраопераційні фотографії ліктьового та серединного нервів в області ліктьового суглоба.. А - виділені фасцикули серединного нерва
Рис. 3. Інтраопераційні фотографії ліктьового та серединного нервів в області ліктьового суглоба.  Б – проведена фасцикулотомія;  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Інтраопераційні фотографії ліктьового та серединного нервів в області ліктьового суглоба..Г – після фасцикулотомії на нерви накладено епіневральні шви. Збільшення 10 разів.

 

Рис. 4 Інтраопераційна фотографія аксілярної області. А: 1 – пересічений нижній край великого грудного м’яза; 2 – м’язово-шкірний нерв; 3 – серединний нерв; 4 – ліктьовий нерв.

Рис. 4 Інтраопераційна фотографія аксілярної області. Б: виділені фасцикули м’зово-шкірного нерва. Збільшення в 10 разів.                                         Результати

В таблиці 2 представлено зміни показників м’язового тонусу верхніх кінцівок хворих на ДЦП за шкалою Ashwort до та після операції. Згинальна спастичність в ліктьовому суглобі достовірно (р=0.001) зменшилась після селективної фасцикулотомії м’язово-шкірного нерва. У пацієнтів, яким провели селективну фасцикулотомію серединного та ліктьового нервів, незалежно від рівня, спостерігалось достовірне зменшення за шкалою Ashwort показників щодо пронації передпліччя, згинання зап’ястка та пальців, згинання та приведення великого пальця.

У пацієнтів, яким була проведена фасцикулотомія м’язово-шкірного нерва спостерігалось також незначне зменшення за шкалою Ashworth (без досягнення статистичної достовірності) показника м’язового тонусу в кисті та пальцях.

Таблиця 2

Зміни м’язового тонусу верхніх кінцівок хворих на ДЦП за шкалою

Ashwort після СФ (середні значення ± стандартні відхилення).

Параметри

До

Операції

Після

Операції
Р

Згинання в лікті

фасцикулотомія: тільки МС

і серединного і ліктьового

3.5 ± 0.6

2.9 ± 0.78

0.86 ± 0.74

0.92 ± 0.75

0.001

0.002

Пронація передпліччя

Фасцикулотомія:     МС

Тільки серединного і ліктьового

2.88 ± 0.68

3.22 ± 0.64

2.12 ± 0.8

0.7 ± 0.56

0.1

0.000

Згинання кісті

Фасцикулотомія:     МС

Тільки серединного і ліктьового

2.34 ± 0.56

3.5   ± 0.6

2.26 ± 0.39

0.52 ± 0.54

0.327

0.000

Згинання пальців

Фасцикулотомія:      МС

Тільки серединного і ліктьового

2.18 ± 0.9

3.8   ± 0.46

1.89 ± 0.77

0.54 ± 0.66

0.16

0.000

Згинання 1-го пальця

Фасцикулотомія:     МС

тільки серединного і ліктьового

2.16 ± 0.67

3.6   ± 0.5

2.14 ± 0.52

0.74 ± 0.78

0.3

0.000

Приведення 1-го пальця

Фасцикулотомія:     МС

2.26 ± 0.74

3.2   ± 0.0

2.2   ± 0.68

1.18 ± 1.05

0.67

0.000

 

Відмічається достовірне (до 70%) зменшення після операції середньої та максимальної амплітуди М-відповіді м’язів-згиначів та рефлекторної активності м’язів-антагоністів при згинанні – розгинанні в суглобіі (рис.5, рис.6).

Рис.5. Інтерференційна електроміографія м’язів верхньої кінцівки хворого на    ДЦП з функціональною спастичною контрактурою в дистальному відділі. А - до селективної фасцикулотомії ліктьового та серединного нервів; Б - після операції; 1К - m.flexor carpi radialis (інерв. n.medianus); 2К-  m.flexor carpi ulnaris (інерв. n.ulnaris); I  - стан спокою; ІІ - напруження;

 

 

Рис.6  Зміни рефлекторної активності м’язів хворого на ДЦП під впливом   фасцикулотомії.  а- до операції;   b – після операції. ВВ – m. Biceps brachii; TB – m. Triceps brachii.  MG – механограма рухів у ліктьовому суглобі. Калібрування: 50 мкВ, 200 мс, 100º.

Пацієнти (11 хворих), яким була проведена фасцикулотомія м’язово-шкірного нерва, проходили обстеження ліктьового суглоба. У пацієнтів, яким була виконана фасцикулотомія серединного і ліктьового нервів, оцінювали стан суглобів кисті та пальців. Таблиця 3 підсумовує покращення положення суглобів в стані спокою, амплітуди активних рухів та сили рухів після операції. Всі покращення показників були статистично достовірними.

Обговорення

Спастичні форми серед усіх форм ДЦП зустрічаються найчастіше. Спастичність виникає внаслідок ураження кортико-спинального шляху і характеризується швидкість залежним підвищенням тонічних рефлексів розтягнення в наслідок ураження верхнього мотонейрона [7]. В основі виникнення спастичності лежить порушення гальмівних впливів супраспинальних відділів на спинальні рухові і вставні нейрони. При цьому на спинальному рівні відбувається порушення балансу між процесами збудження та гальмування.

Сама по собі спастичність відіграє і позитивну (попереджується атрофія м’язів, підтримуєтся певне положення кінцівок, що іноді навіть дозволяє хворим стояти за повної відсутності рухів) і негативну роль (слабкість м’язів, сповільненість рухів, неможливість виконання тонких рухів) [14]. Але самими суттєвими при спастичності є розвиток з часом фіброзу м’язів і контрактур. Останні ще більше інвалідизують хворих і з часом стають незворотними, виключаючи цілий сегмент кінцівок з рухів, значно утруднюють догляд за хворими і понижують якість життя.

Головними задачами лікування є зниження ступеня патологічно підвищеного м’язового тонусу, попередження розвитку контрактур, покращення здатності до самообслуговування, створення передумов для проведення реабілітаційних заходів. Оскільки в основі безпосереднього підвищення м’язового тонусу лежать патологічне підсилення полісинаптичних рефлексів і збудження спинальних мотонейронів, важливим напрямком медикаментозного лікування є вплив на ці структури [4]. З іншого боку, фізіотерапевтичне лікування та лікувальна гімнастика мають за мету попередження незворотніх змін в м’язово-суглобовому апараті. Нажаль, позитивний ефект цих лікувальних заходів , як правило, не довготривалий, а ефективність прийому міорелаксантів не завжди задовольняє очікування. На ранніх стадіях починають формуватися функціональні (зворотні) зміни в м’язах, які значно обмежують рухи в суглобах і формування навичок рухової діяльності. Такі стани вже потребують більш активної тактики ведення хворих і інших підходів.

При локальних підвищеннях тонусу м’язів широкого застосування отримало введення  препаратів ботулотоксинового ряду (ботокс, діспорт, ботулотоксин А). [6]. Рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження [11] підтвердили безпечність, ефективність та функціональне покращення при їх застосуванні. Тривалість ефекту визначається дозою введеного препарату, розмірами м’язів та іншими факторами. Цей метод лікування має і негативні моменти, які обмежують його більш широке застосування. Серед них короткотривалість ефекту з необхідністю повторних введень ботулотоксину, прогресуюче зменшення ефективності при повторних введеннях, болючість при введенні, досить висока ціна.

В випадках не ефективності консервативного лікування, коли спастичність стає не контрольованою, необхідно вирішувати питання про доцільність застосування нейрохірургічних методів.

Як засвідчують отримані нами результати, методом вибору при локальних спастичних порушеннях м’язового тонусу верхніх кінцівок хворих на ДЦП може бути ПСН. Оскільки ми не пересікали рухових гілочок безпосередньо до м’зів, а тільки окремі фасцикули, то цей метод слід називати селективна периферична фасцикулотомія. Нами запропоновано оптимальні, найменш травмуючи доступи до м’язово-шкірного, серединного та ліктьового нервів. Метою втручання можна вважати встановлення рівноваги між м’язами – антагоністами та агоністами.

Обов’язковим, короткотривалим передопераційним дослідженням є локальна блокада нервів з анестетиком, або використання ботулінічного токсину. Вони дозволяють визначити доцільність локальної фасцикулотомії нервів в лікуванні спастичності, виявити незворотні зміни в м’язово-суглобовому апараті, які засвідчують не доцільність застосування даного методу, дають можливість батькам дитини побачити, що можна очікувати від операції.

Завдяки застосуванню мікрохірургічної техніки, інтраопераційної електростимуляції та міографії оперативні втручання проведені в необхідному обсязі і отримано стабільні результати. Хірургічне втручання призвело до статистично достовірного зменшення спастичності за шкалою Ashwort, збільшення амплітуди активних рухів в суглобах та сили м’язів. У всіх пацієнтів покращилася функція кисті (рис.5), самообслуговування, щоденна діяльність, полегшився догляд за хворими та естетичний вигляд кінцівки.

Таким чином, наші дослідження демонструють, що для проведення селективної периферичної фасцикулотомії нервів верхніх кінцівок у хворих на дитячий церебральний параліч необхідно проводити відбір хворих з наявністю шкідливої спастичності, резистентної до медикаментозної терапії. Використання цього методу зумовлює довготривалі покращення функції верхньої кінцівки. Хірургічне втручання необхідно проводити до розвитку незворотніх змін в м’язах та деформацій суглобів.

.